模拟急救案例分析来自浙二医院急诊 科护士长金静芬老师的讲座，在此表示 感谢！ 台州医院护理部 2006.11.6 模拟急救案例分析 浙浙 医医 二二 院院 急急 诊诊 中中 心心 金静芬金静芬 案例分析一：模拟情景1 • 一位55岁内科住院病人，被发现在病房 内突然不省人事。你是一个到现场的医 护人员，此时你将如何处置？ 分 析 任何情况下，发现不省人事的病人，均 先按照BLS的步骤，即先确定病人意识 状况，查看是否有反应 处理程序 • 呼叫病人名字，此时病人仍无反应，无意识 。 • 寻求其他医护人员急救，启动医院内急救系 统，立即呼叫。 • 在其他救援未到之前，再依BLS步骤给予ABC 程序之CPR： • 打开呼吸道，→没有呼吸 • 先给予呼吸皮囊按两口气 • 摸测脉搏，→无脉搏 • 胸外心脏按压 • 按压/吹气30：2×5 模拟情景2 此时，其他医护人员到达急救现场，带 来急救药品，除颤仪及呼吸道急救设备 。这时候你将采取何种步骤？ 分 析 • 当急救小组到达时，在合作默契良好情况下， 每个人的工作角色，会清楚分明，一般由资深 者担任现场指挥（Team Leader），判断观看 负责现场一切，并下达处置方式，分配工作 • 一个有训练之CPR及ACLS，在急救开始时，团 队工作精神，就应明确而有效率 • 分工：包括施行心脏按压，维持呼吸道 ，操作除颤仪，开放静脉及注射药物等 。对于目前病例，应立即装上电极板（ Paddle Look），观看心律 处理程序 • 打开除颤仪开关，将电击板放置于胸骨 右侧及心尖位置 • 另一位施救者，则先放置口咽管，及给 予呼吸皮囊 • 观看除颤仪上之心律 模拟情景3 除颤仪上的心电图如图所提示，你将如何处置 ？ 如下图： 分 析 • 心电图提示室颤（VF） • VF 的治疗，愈早电击愈好 • 单相波除颤仪360j， • 双相波除颤仪：双相指数波150-200J(方波双相波） 双相衰减正弦波120J（直线双相波） • 电击时注意其他人员勿接近病人。 处理程序 • 将除颤仪充电到360j 双相120-200J • 下达电击360j口令，并清场，嘱咐其他 人员离开。勿接触病人身体。 • 电击360j • 电击后立即再观看心律 分 析 • 如果仍然是VF 或一直线 CPR30∶2， 5个循环评估一次，2分钟轮换（5秒内完成） • 注意：评估时应尽量避免检查脉搏、分析心 律或进行其他操作而中断按压 模拟情景4 此时，心电图仍提示VF，病人仍然没有 反应，下一步，将如何处置？ 分 析 • 视心律不同而依照其治疗流程而决定治疗之 方向 ：药物/360j再电击一次 • 如为粗大VF，可考虑360j再电击一次 • 如为一直线或细小VF给予肾上腺素 • 药物治疗此时给药途径，有两种方式 • 静脉注射：在急救时，以前臂静脉为最先考 虑。注射后再以10-20mlNS冲注，促进药物进 入中央循环，并将手臂高举，也可在股静脉 放置中心静脉管，管径较大，方便给药 • 气管内管：其药量为静脉剂量的2-2.5倍给药 方式 处理程序 • 立即施行气管插管，及时开通静脉通路 • 如需：肾上腺素静脉注射或有气管内管 给药或者给予加压素40U 模拟情景5 气管内管已经插上，静脉肾上腺素已注 射完毕，病人仍呈VF。此时的CPR、胸 外心脏按压，5个循环，心电图仍是VF 。 下一步处置如何？ 分 析 • 电击1次不成功，VF可能属于低幅波类型，再 次电击的成功率甚小，可考虑药物 • 若静脉很难打上，则以气管内管给药途径， 勿花费太多时间寻找血管 处理程序 • CPR同时肾上腺素注射， CPR30∶2×5 • 也可考虑再次电击/注射可达龙300mg慢推10 分钟，或给予利多卡因1-1.5mg/kg慢推 • 如果心律恢复，而且有自发性循环时，除了 给必要的输液、升压药等，应该给予维持量 的利多卡因每分钟2-4mg静推 分 析 模拟病人 肾上腺素 VF治疗的流程： 电击电击/药 物除颤 CPR 肾上腺素 CPR 电击/药 物除颤 30：230：2 案例分析二：模拟情景1 • 无脉搏的电活动-PEA • 45岁病人，住加护病房，因为肺炎合并呼吸衰 竭，四天前插管，目前使用呼吸机（CPAP ） • 治疗中。护士经由气管内抽痰，在抽痰之中， 病人非常躁动，突然，情况转坏，失去意识， 没有反应。此时心电图监视如下图，血压测不 出，脉搏摸不到。你如何评估这病人？ 分 析 病人的紧急状况评估，以ABCD 方式思考 • 病人已经住加护病房，且在四天前已插管，并 使用呼吸机。呼吸机带动时，胸部似乎有起伏 动作（初次AB，似乎没有问题？） • 然后考虑C，病人没有脉搏，没有血压。因此 立刻心脏按压 分 析 再次ABCD • A-确定呼吸道是否通畅 • B-气管导管的位置是否正确，固定是否恰当？ 再仔细听两侧肺呼吸音，观察肺部起伏 • C-胸部按压的频率和技术是否正确，ECG的导连 是否脱落，有些PEA经过呼吸及通气后，可能转 为其它心律，因此需要再次辩别正确的心律诊 断。建立静脉通路，给予必要的药物，再次确 定是否有脉搏及血压 • D-临床鉴别诊断：寻找PEA的病因（5-H，5-T） 分 析 但以上的ABC判断正确性，仍存在疑点如： • 有抽痰动作，并不表示气管导管的位置正 确。适当 • 有可能气管导管偏到右肺或食道 • 有可能张力性气胸 • 有可能气管内管的气囊破裂 处理程序 • CPR后，立即静脉注射肾上腺素1mg • 情况并未改善，仍然没有血压，没有脉搏， 此时应考虑5H5T的诊断 • 在X光或其他检查仪器尚未使用前，疑似张力 气胸（尤其此病人使用CPAP），可先用空针 插入锁骨中线第二肋间排气 模拟情景2 • 肾上腺素1mg IV 后，心跳维持在30/分， 仍然没有血压，摸不到脉搏，在第二肋间插 入空针后，仍无气胸排气现象，此时应如何 处置？ 分 析 • 寻找PEA的可能原因，才是最根本的治疗 • 临床检查，病史，心电图可提供诊断的线索 处理程序 • 确定PEA 的形成原因 • 重复肾上腺素1mg或 使用较高的剂量。 急性冠心症 所谓急性冠心症，不只与缺血性胸痛相关， 而且是同一病况的连续变化，它所含的症候 群包括 • 不稳定性心绞痛 • 无Q波的心梗 • 有Q波的心梗 这三种情况不是独立的病况，而是动态变化的。均 是由于心脏外层血管内的粥样硬块破裂造成的，粥样 硬块的脱落，会引起血小板凝结，维持原血块形成， 及冠状动脉栓塞 • 血管阻塞数秒内，即可造成心肌缺氧（ischemia） • 20-40分钟内，即造成心肌受损（ injury ） • 1到2小时内，逐渐演变成梗塞（infarction）的过程 有Q波的心梗诊断依据 • 连续心电图检查，出现异常Q波 • 前壁梗塞时，R波消失 • 后壁梗塞时，出现异常R波 • 血清心肌酶异常升高及ST段异常，或T波异常 无Q波的梗塞诊断依据 • 血清中心肌酶异常升高 • ST段异常，或T波异常 • 大部分的急性冠心病在休息或一般日常生活中 发生，只有10-15%发生在过度劳累或精神压力 之下 多数在两个时间段发作 • 早上6点到中午为第一高峰， • 黄昏时间。以每周时段而言，周一早上最常见 • 由于早晨，交感神经活性增强，儿茶分胺释 放增加，血小板活性变强，而且胞浆素原抑 制者与胞浆素原比列的改变，造成粥样板块 容易破裂，形成血栓 • 阿司匹林及乙型阻断剂会减少在早晨发作的 心梗及心室心律不齐。而血栓溶解在黄昏时 间作用效果较好 胸痛的临床描述 • 典型：胸骨后及心前区疼痛，钝痛或压迫感 ，可牵痛到上臂及颈部，可合并呼吸困难， 心悸，盗汗，恶心及呕吐 • 非典型胸痛：疼痛部位在心前位置，但具有 肌肉骨骼疼痛，姿势变化性疼痛，或胸肋膜 疼痛的表现 缺血性胸痛的特征 • 梗塞最明显的症状是胸骨后疼痛，及急性发作 的胸痛。另外，心脏病突发的征兆包括： • 不适的压迫感、胀痛，挤压痛或胸部中央疼痛 ，通常超过15分钟 • 疼痛扩散到肩膀，颈部，臂部，下颌或两肩之 间的背痛。 • 胸闷合并头晕，晕倒，盗汗，恶心或呼吸困难 • 全身不适，烦躁焦虑不安，或觉得末日将近 立即评估病人状况 • 临床医护人员应该评估病人的症状是否或即 将演变成AMI。包括： 1. 测量血压及其他重要生命迹象 2. 经皮氧饱和度测定 3. 检查12导连心电图，由医生判断 4.病史及体格检查，注意是否合乎溶栓的治疗 5. 立即检查血清心肌酶 6. 检查电解质及血液凝固功能 7. 30分钟内使用床边X线检查肺部 立即处置 吸氧、建立静脉通道、镇静、镇痛、扩血管 • 使用氧气4l/m • 阿司匹林160-325mg • 硝酸甘油（舌下或喷剂） • 吗啡慢推1-5mg MONA 十二导连心电图检查 立即处置后，按心电图结果，采取不同 处置方式（如流程图） • 心电图ST-T波段上升 • 心电图ST-T下降或T波倒置 • 心电图无诊断性发现 注意动态观察ECG AMI的诊断 • 临床症状 • 心电图变化 • 心肌酶上升： 磷酸肌酸激酶（CK） 起病后5～8小时开始升高，24小时达高峰 ，一般在48～72小时恢复正常。正常值：速率法25～200U/L CK-MB：＞正常2倍 乳酸脱氢酶（LDH） 起病后8～10小时开始升高，3～5天达高峰 ，7～14天恢复正常。正常值：120～230U/ TnT肌钙蛋白：（+） 心电图的评估诊断 心电图变化： • ST波上升有意义的变化包括ST上升至少≥ 0.1mv，而且出现在连续有关的两个导连 • ST压低0.05mv，和/或T波高尖、低平和倒置 • 如果病人小于75岁，症状在12小时内，此时是 接受溶栓治疗的最好时机 案例分析 患者，男，60岁，因1小时前在无明显诱因下 出现胸闷，呈压榨样绞痛，并向肩背部放射 查体： 神志清，脸色苍白，唇色紫绀，T36.8℃ ，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmhg，心 尖区可闻及奔马律，双肺呼吸音清，双下肢 无浮肿 EKG：Ⅱ、Ⅲ、avF异常Q波，ST段抬高。请 作出诊断及急救护理措施 溶栓的治疗 急性心梗的紧急治疗方式中，最重要的是及 时对于阻塞的血管给予血流再灌注，减少心 肌缺痒及梗塞。血流再灌注的方式包括： • 给予血栓溶解剂 • 直接实施PTCA即冠状动脉球囊扩张术 • 放置支架（Stent） • CABG：冠脉搭桥 脑出血的危险因素 如果给予溶栓，有些病人比较容易发生脑出血 的并发症。这些病人脑出血的危险因素有： • 65岁 • 体重小于70kg • 发作时血压大于180/110mmhg • 使用抗凝剂 临床病例-1 69岁的COPD病人，由于呼吸困难， 送到急诊室，在临床评估时，病人突然 没有反应。 • →如果确定呼吸停止，先给予呼吸道 辅助器，如呼吸皮囊，再测摸脉搏。 • →立刻接上心电监护，记录主要体征 • →仍然没有自发性呼吸 • →是否须要呼吸辅助器材或是气管插管 。 临床病例-2 • 58岁COPD住ICU之病人，已插管5小时，血气 分析提示CO2分压增加至56mmHg，心跳由95降 到45次/分，Why？ • →分析ABCD，注意气管内管位置是否正确 • →此时若无呼吸，则改用带瓣面罩（BVM） • →再次ABCD之评估 • →讨论此时心跳缓慢之原因。 临床病例-3 • 72岁严重烟瘾病人，2天前从ICU转入病 房，最近2小时，愈来愈喘，病人女儿 跑到护理站，说病人没有呼吸了 • →注意由ABCD分析病人状况 • →此时应用何种呼吸器材？ • →若合并无脉搏时，应如何处理？ • →若仍有脉搏，呼吸停止，该如何处置 ？ 临床病例-4 • 64岁高血压病人送到急诊室时，呼吸急 促，明显听到痰鸣，意识逐渐昏睡，血 压200/100mmHg。此时如何处置？ • →注意呼吸道通畅，吸痰。 • →立即评估全身状况，是否脑中风，此 时，呼吸道应如何维持？ • →是否立即气管插管？ • →血压应如何控制？ 心脏电除颤 • 定义：用电能来治疗异位性的快速心律失常 ，使之转复为窦性心律的方法。最早用于消 除心室颤动，，故也称心脏电复律 • 机理：利用除颤器发出高能量短时限脉冲电 流通过心肌，使所有心肌纤维瞬间同时除极 ，因而消除折返激动，抑制异位心律，恢复 窦性心律 电击治疗 电击治疗的种类 • 非同步电击：电击能量的释放，与心脏 细胞反应周期无关，电击后立即放电。 • 同步电击：电击器能力之释放，与心电 图之R波同步，在R波高峰期放电 电击的能量 • 能量=电压*电流*时间 • 真正产生除颤影响力的是电流量，而这 种电流量，经过胸廓的阻力，会减少其 能量。 • 人体胸廓的阻力大约为70-80欧姆 影响胸部阻力的因素 • 电击的能量：能量越大时，穿过胸廓的阻力就越小 • 电击板的大小：在一定范围内，电击板越大，穿过 胸廓阻力就越小。成人电击板大小大约是8-12cm的直 径，或50平方cm的面积 • 电击板面积接触；皮肤会增加电击阻力，使用乳胶可 使阻力减少 影响胸部阻力的因素 • 持电击板的压力：电击板和胸部之间接触面越紧密 ，效果越好，握力至少要有20镑的压力，大约是 11kg. • 空气阻力：气体会使电流的传导变差，吐气时段， 心脏与电击板距离变近，因此效果较好。VF 发生时 ，呼吸停止，此时病人处于吐气末期 • 电击板的间距：标准的电击板位置，一是放在胸骨 右侧，锁骨下方，另一个电击板则至于左腋前线第 五肋间乳头的外侧。另一种前后位置的摆法，则为 胸骨下方的左侧，另一则在背部，心脏正后方的位 置 快速电击板观看心律 （Quick Paddle Look） 使用时机：没有脉搏，或没有循环现象的病人，并且 无装置心电监护时 使用方法： • 打开电击开关。（此时先不要急于启动其他开关） • 直接将电击板放在病人胸部胸骨右侧及心尖部位，可 先涂导电糊 • 直接观察机器上的心电图变化 观察结果：没有脉搏，使用电击板查看心律时，监视器 的心律出现以下四种情况： • VF或VT（无脉搏） 直接充电360j，然后电击 • Asystole或PEA，确定没有脉搏后，将电击板放回机 器上，开始CPR 非同步电击步骤 ①暴露胸壁，清洁局部皮肤 ②打开开关 ③快速电极板观察心律（quick paddle look）：VF/无 脉搏VT ④涂导电糊在电极板 ⑤选择适当的能量 ⑥电极板充电并置于胸壁压紧（10kg） ⑦告知并环视四周，保证周围人员离开 ⑧同时按压两只放电键 同步电击 使用时机：生命迹象不稳定的心跳过速的病人 事前准备： • 监测病人生命迹象 • 向病人解释病情，及需要给予同步电击的治疗必要性 。 • 给予合适的止痛剂或镇定剂，但不要使病人完全镇静 麻醉，失去知觉，而无法判断意识状态。 • 止痛镇静：同步电击之前，给予病人的止痛或镇定剂 ，包括安定 电击前完成以下步骤 • 吸氧 • 静脉通道 • 吸引器 • 心电监护 • 准备气管插管 呼吸囊的操作 • 呼吸囊的检测 • 呼吸囊的操作步骤 • 注意事项 复苏器检测程序 1. 面罩检测：面罩充盈程度适宜，无破损 2.储氧袋检测：通过输氧管输入气体量3L/min，用一 手堵住储氧袋出口，大约20s后检查储氧袋是否鼓起 ；关闭气体，挤压储氧袋，检查气体是否从活塞边 缘释放，提示储氧袋正常。 3. 复苏器检测： • 弹性回缩：反复挤压复苏器数次，呼吸囊是否有明 显扩张或收缩。 • 气密性：用一手指封闭病人阀端口，并用力按压后 见气囊充盈好，无漏气提示复苏器的紧密性和活阀 的安装正确 谢 谢 ！ 2006-2